被保険者証、その他各証（高齢受給者証等）の本人・家族分
喪失後5日以内
事業所担当者
- 喪失日（退職日の翌日・就職日・後期高齢者医療制度加入日など）から保険証（その他各証※）は使用できません。喪失後、速やかに事業所担当者へ保険証や各証を返納してください
- 喪失後はただちに受診先医療機関へ保険証が変更になったことを連絡し、新しく加入した保険証の提示をお願いします
※その他各証：健康保険高齢受給者証／健康保険限度額適用認定証／健康保険特定疾病療養受療証／健康保険限度額・標準負担額減額認定証
扶養の事実が発生した日から5日以内
事業所担当者
- 添付書類がすぐに用意できない場合は「被扶養者（異動）届」と「扶養申立書」のみ先に提出し、後日できるだけ早めに添付書類をご提出ください
- 届書提出遅延の場合、異動のあった日を「扶養になった日」として認定しかねます
- 住民票は発行日から3か月以内のもの、所得証明書はいちばん直近の年間収入が確認とれる年度のものとなります
被保険者証、その他各証（高齢受給者証等）
扶養の事実がなくなった日から5日以内
事業所担当者
被扶養者に認定されている者が就職等によって扶養を終了するときは、扶養からはずす手続きが必要です。また、次の事由に該当した場合も扶養からはずす手続きが必要となります。
- 被保険者の再婚等により生計維持者が変更した場合
- 被扶養者の年収が130万円以上になった場合（被扶養者が60歳以上又は障害者の場合は180万円以上）
- その他被扶養者を扶養する状態でなくなった場合
事業所担当者を経由し当組合に提出
※｢出産手当金支給申請書｣に必要事項を記入し、休業及び報酬支払いの有無に関する事業主の証明受けてください
- 休業１日につき、支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額を基準日額とし、その３分の２に相当する額が支給日額となります
- 組合独自の付加金（在職期間のみ支給）として基準日額の１０％が支給されます
- 傷病手当金と出産手当金の両方が受けられる場合は、出産手当金が優先されます
出産する医療機関で退院するまでの間に手続きを行うことにより、健保組合が出産育児一時金を直接医療機関等へ支払うことができます。これにより被保険者は、出産育児一時金の額を超えた分のみを医療機関等へ支払えばよいことになります。
- 被保険者証等を医療機関に提示をします。
※すでに資格を喪失された方が当組合からの受給を希望される場合は、現在加入の被保険者証と併せて「資格喪失証明書」を提示してください。
「資格喪失証明書」の発行については当組合にご連絡ください - 医療機関等にて、申請受取に係る合意文書に署名し、契約を締結し、1部を控えとして受け取ります。
- 出産後の退院時に出産育児一時金の額を超えた分のみ自己負担し、領収明細書を受け取ります。
- 出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合は差額を支給します。医療機関等へ支給決定しましたら、被保険者（ご自宅）宛に「出産育児一時金 差額申請書」を送付しますので、必要事項をご記入のうえ、当組合へ提出してください。
申請書が必要な方は当組合にご連絡ください
受取代理制度を導入する医療機関において、出産に係る出産育児一時金等
の支給を受ける見込みがあり、かつ出産予定日まで2か月以内の当組合の
被保険者、または被扶養者
直接支払制度を利用できない小規模な医療機関でも、受取代理制度により事前に当組合に申請を行うことで、医療機関が本人に代わって出産育児一時金を申請して受け取れる場合があります。
この制度は医療機関等によっては利用できない場合もありますので、事前に医療機関等へご確認ください。
- 医療機関に受取代理制度を導入しているか確認のうえ、当組合へ「受取代理申請書」の交付申請をします。
- 当組合から「受取代理申請書」を送付しますので、必要事項を記入し、医療機関等から受け取り代理人欄に署名を受けて、当組合へ提出してください。
- 出産後の退院時に出産育児一時金の額を超えた分のみ自己負担し、領収明細書を受け取ります。
- 出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合は差額を支給します。
（手続きは不要です）
- 医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー
- 申請書所定欄に次のいずれかの証明
・医師・助産師の証明
・市区町村の証明 - 直接支払い制度を利用しない内容の合意文書の写し
当組合
育児休業期間中
- 育児・介護休業法による満３歳未満の子を養育するための育児休業等（育児休業および育児休業に準ずる休業）期間について、被保険者は、事業主へ申出を行い、事業主が「育児休業等取得者申出書」を提出することにより、被保険者・事業主両方の保険料が免除されます。
- 対象となる期間は、育児休業等開始月から終了予定日の翌日の属する月の前月（育児休業等終了日が月末の場合は、育児休業等終了月）まで。
- 死亡診断書、埋葬許可書、火葬許可書、検死調書の写しのいずれか
ただし申請書に事業主の証明があれば添付の必要はありません - 請求者が被扶養者以外の場合は次のどちらの書類も添付
１）本人との続柄がわかるもの（住民票、戸籍謄本または抄本など）
２）埋葬に要した費用の領収書
➤領収書の宛名が請求者かつ金額が50,000円以上であること
※請求に応じて追加書類が必要なことがあります
事業所担当者を経由し当組合に提出
被保険者（本人）の家族（被保険者の収入により生計を維持していた人）が被保険者の埋葬を行った場合、一律に50,000円が｢埋葬料｣として支給されます。
家族（被保険者の収入により生計を維持していた人）がいなかったときは実際に埋葬を行った人に、埋葬料の範囲内で、埋葬に要した費用が支給されます。この場合は｢埋葬費｣といって｢埋葬料｣と区別されます。
事業所担当者を経由し当組合に提出
被扶養者（家族）が亡くなったときは｢家族埋葬料｣として、一律に50,000円が支給されます。
※死産児は支給されませんが、出産後、数時間でも生存し、死亡した場合は支給されます。
（資格喪失後の傷病手当金申請者用）
事業所担当者を経由し当組合に提出
※｢傷病手当金支給申請書｣に必要事項を記入し、休業及び報酬支払いの有無に関する事業主の証明と担当医師の働けないという意見書を受けてください
- 休業１日につき、傷病手当金の支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額を基準日額とし、その３分の２に相当する額が支給日額となります
※支給開始日以前の被保険者期間が１年に満たない場合
支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と、当該年度の前年度９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を比べて少ない方の額が基準日額となります - 支給期間は通算して１年６か月
- 組合独自の付加金（在職期間のみ支給）として基準日額の１０％が支給されます
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（原本）
- 薬局分の場合は調剤報酬明細書（原本）
当組合
診療報酬明細書とは、傷病名と診療内容や点数の明細が表示されている
もの（レセプト）を指します。領収書と共に渡される診療明細書とは異
なりますのでご注意ください
- 領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
- 医師の装着証明書（原本）
※弾性着衣の場合｢弾性着衣等装着指示書｣ - 負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
→負傷原因届 ◆協会けんぽ用紙 - 靴型装具の場合は装具の写真
- 代金が10万円以上の場合は装具の写真
当組合
医師が治療上必要と認め、医師の指示により装具制作業者が作成したもので健康保険組合が認めた場合に限り支給されるため、治療を目的としない装具や症状固定後の日常生活に必要な補装具等は支給対象外となります
- 領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
- 作成指示書の写し
- 検査結果（原本）
医師の指示に基づき、9歳未満の小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の
屈折矯正の治療用として用いる眼鏡やコンタクトレンズを作成、又は購入
した際に一定の条件を満たす場合に支給対象となります
当組合
- 治療用眼鏡等の更新（作り直し）による再申請については、下記の要件が必要です
５歳未満は前回作成時から装着期間が１年以上あること
５歳以上は前回作成時から装着期間が２年以上あること - 斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては保険適用の対象外となります
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（原本）
※これらが外国語で書かれている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した
翻訳文 - パスポートの写し（出入国の日付・顔写真・氏名・生年月日・
有効期限等が表示されたページ）
当組合
- 接骨院・整骨院ではすべての施術に保険がきくわけではありません。
- 健康保険組合では療養費支給申請書の内容について照会（文書や電話にて）照会させていただくことがありますので、その際はご協力をお願いします。また、領収書などは捨てずに保管をしてください。
- 領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
当組合
「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、施術者から施術内容欄と施術証明欄に証明を受けて、当組合に提出してください。
- 同意書原本について
2回目以降は同意書の要加療期間内であれば省略可能です。 - 往療内訳表について
往療料の請求をする場合は、内訳（日付、往療の起点、施術場所等）のわかるものを添付してください。 - 施術報告書について
施術報告書が交付され、費用を請求する場合は写しを添付してください。
- 領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
当組合
「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、施術者から施術内容欄と施術証明欄に証明を受けて、当組合に提出してください。
- 同意書原本について
2回目以降は同意書の要加療期間内であれば省略可能です。
変形徒手矯正術については、1か月ごとの添付が必要です。 - 往療内訳表について
往療料の請求をする場合は、内訳（日付、往療の起点、施術場所等）のわかるものを添付してください。 - 施術報告書について
施術報告書が交付され、費用を請求する場合は写しを添付してください。
申請書が必要な方は当組合にご連絡ください
交通費の領収書（原本）
当組合
病気やケガのために移動が困難な患者が、治療のために一時的・緊急的に
入院や転院が必要と医師が認め、かつ、次の３つの要件を満たしていると
健康保険組合が判断したときに支給されます
- 適切な保険診療をうけるためのものであること
- 移動を行うことが著しく困難であること
- 緊急その他やむを得ないものであること
- 支給額については、最も経済的な通常の経路および方法によって移送された場合の費用として、健保組合が算定した額を全額支給します
- また、移送の際に医師等の付添が必要な場合、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限って原則として１人までの付添人の交通費は移送費として取り扱うこととし、日当などの人件費については療養費として扱われ、その際は療養費に準じ、自己負担が生じます
【交通事故でケガをしたとき】
- 交通事故証明書
自動車安全運転センターまたは警察署で申請のうえ取得 - 人身事故証明書入手不能理由書
交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」の場合
人身事故証明書入手不能理由書 - 死亡診断書
死亡の場合
すみやかに
当組合
【こんなことが「第三者行為」に該当し、届出が必要になります】
- 第三者（相手方）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
（バイクや自転車も含まれます）
（本人の過失が多い場合でも。例：駐停車中の車に追突、他車に接触転倒、センターラインオーバーで対向車と追突 など） - 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
- 他人の暴力行為によって受けたケガ
- 他人のペットにかまれて受けたケガ
- スポーツなどにより第三者（相手方）から受けたケガ
- 他者所有の建物などで設備の欠損による事故
- 飲食店等での食中毒 など
●すみやかに当組合へ連絡する
みなさん(被保険者）やご家族（被扶養者）の方が、交通事故や他人の行為によるケガで保険証を使用して医療機関等を受診するときは、事前に当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
※自損事故（交通事故）の場合もご連絡ください。第三者行為や労災に該当するかを確認する必要があります。
●こんなときは保険証は使えません
仕事中(業務災害）や通勤災害の事故が原因の場合、労災保険から保険給付が行われるため、健康保険の給付は行われません。ただちにお勤め先の健康保険事務担当者に連絡のうえ、詳細は労働基準監督署に確認してください。
●すぐに健康保険組合に届け出る
当組合（健康保険）は、本来、相手方（加害者）支払うべき治療費を一時的に立て替えて支払い、その後相手方（加害者）に損害賠償請求することになります。そのため、「交通事故による負傷届」や「第三者行為による負傷届」の提出が必要となります。
※加入している損害保険会社によっては「交通事故による負傷届」の作成・提出を援助する場合もあります。
●示談は慎重に
健康保険で治療を受けられた場合、当組合が後日、加害者に対して治療費の請求をすることになりますが、当事者だけで示談をしてしまうと正当な請求ができなくなることがありますので、必ず示談する前に、当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡をお願いします。
【70歳未満】
- すべての方（低所得者除く）
【70歳以上75歳未満】
- 標準報酬月額が28万円から79万円までの方
※上記標準報酬月額以外の方（低所得者除く）は保険証と高齢受給者証を医療機関等に提示することにより、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
※標準報酬月額が不明な方は当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてお問合せください。
※被保険者が低所得者の場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
すみやかに
当組合
- あらかじめ申請して「限度額適用認定証」の交付を受けると、窓口負担が軽減されます。
- 「限度額適用認定証」を使用せず窓口で3割（2割）を支払った場合、自己負担限度額を超えた部分（高額療養費）については原則として診療月の3か月後に勤務先（事業主）の口座に自動給付します。その場合の手続きは不要です。
※申請される方は、初めに「医療費が高額になったとき【ご案内】」をご確認の上、申請してください。 - 当組合の高額療養費における付加給付はございません。
（き損の場合）き損した限度額適用認定証
すみやかに
当組合
申請書に再交付の理由をご記入ください。
低所得者（住民税非課税）の被保険者とその被扶養者
【70歳未満】
- 市町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
※被扶養者のみが非課税者の場合は対象外です。 - 市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は低所得者には該当しません。
【70歳以上75歳未満】
- 低所得Ⅰ：被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等
- 低所得Ⅱ：市町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者。
※被扶養者のみが非課税者の場合は対象外です。 - 市町村民税が非課税等であっても現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上）の場合は、低所得者には該当しません。
【70歳未満】
- 被保険者の「市区町村民税非課税証明書」
【70歳以上75歳未満】
- 被保険者、被扶養者全員の「市区町村民税非課税証明書」
- 公的年金等源泉徴収票（年金受給者のみ）
● 4月診療分～7月診療分については、前年度（前々年中収入）の非課税証明書が必要です。
● 8月診療分～翌年3月診療分については、当年度（前年中収入）の非課税証明書が必要です。
● 長期入院の場合は、入院期間を確認できる書類等を添付してください。
※長期入院とは、申請月以前の1年間にすでに91日以上入院期間がある場合です。
ただし、市区町村民税が課されていない期間の入院に限ります。
すみやかに
当組合
※申請される方は、あらかじめ当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
（き損の場合）き損した限度額適用・標準負担額減額認定証
すみやかに
当組合
申請書に再交付の理由をご記入ください。
- 透析が必要な慢性腎不全
- 血友病
- 血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症
すみやかに
当組合
申請書の「医師の意見欄」に医師から証明を受けてください。
（き損の場合）き損した特定疾病療養受療証
すみやかに
当組合
申請書に再交付の理由をご記入ください。
注意事項のとおり
当組合
「医療費証明書の申請にかかる留意事項」を必ずご確認いただき、以下①②のいずれかの方法で医療費情報を取得してください。
①マイナポータルで閲覧、または取得してください。
マイナポータルは毎月１１日に前々月診療分が更新され、医療費控除申告の手続きもｅ-Ｔａｘ対応になっております。
②マイナポータルが利用できない方は、交付申請が必要となります。
申請から証明書送付まで、通常、２～３か月かかります。
【医療費控除のための交付申請をされる方へ】
※１～１０月診療分までの証明となります。１１～１２月診療分は領収書でご確認ください。
※１月下旬以降、申請書受付順に順次、証明書を送付します。
※証明書の送付が確定申告期限日過ぎになることがありますので、あらかじめご承知おきください。
（医療費控除の確定申告の時効は５年です）
１２月２９日以降に受理した申請書（交付申請の集中時期により）
１１月診療分以降の証明希望の場合
資格喪失日から20日以内
（期限を過ぎての受理はできませんので、ご注意ください）
当組合
加入条件等は関連情報をご確認ください
指定期限までに初回保険料を振込み後、新たに被保険者証を交付します
当組合が交付した被保険者証等（家族分も含む）
新しく加入した被保険証の写し
当組合
就職等により新たに被保険者となった日をもって、任意継続は喪失となります
当組合
喪失日は、申出書を受理した日の属する月の翌月の１日となります。
申出後に資格喪失の取り消し（任継に戻ること）はできません。
保険証は申出書に添付せず、資格喪失日以降に速やかにご返却ください。
扶養の事実が発生したときから5日以内
当組合
在職時より引き続き扶養家族となる場合も届出は、必要となります。
氏名変更の場合は、被保険者証と、変更前後の氏名が確認できるものの写し
事実が発生したときから5日以内
当組合
以下の「【短期人間ドック補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→【短期人間ドック補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
以下の「【インフルエンザ予防接種補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→【インフルエンザ予防接種補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
以下の「【結核予防補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→【結核予防補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
以下の「【麻疹・風疹予防補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→【麻疹・風疹予防補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
以下の「【禁煙治療補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→【禁煙治療補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
以下の「任継【インフルエンザ予防接種補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→任継【インフルエンザ予防接種補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
当組合
以下の「任継【結核予防補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→任継【結核予防補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
当組合
以下の「任継【麻疹・風疹予防補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→任継【麻疹・風疹予防補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
当組合
以下の「任継【禁煙治療補助金】請求時提出書類等について」をご確認ください。
→任継【禁煙治療補助金】請求時提出書類等について
実施後すみやかに
当組合
以下の「【特定健診結果データ】提出書類等について」をご確認ください。
健診終了後すみやかに
①領収書（受診者本人の名前が記載された原本）
②特定健診内容表（被扶養者→健保組合）
当組合
当組合