申請書類一覧

※各申請書類の印刷時、印刷用紙の向き(縦・横)など、プリンターの設定等をご確認の上印刷をお願いいたします。

適用関係

賞与

給付

  • 療養費支給申請書、同意書(はり・きゅう用)
     
    書類(PDF)
    療養費支給申請書、同意書(あん摩・マッサージ用)
     
    書類(PDF)
    療養費支給申請書 (立替払い用)
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)
    療養費支給申請書(治療用装具用)
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)
    負傷原因届
    負傷による療養費または傷病手当金申請時に添付必須
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)
    傷病手当金支給申請書
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)
    出産手当金支給申請書
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)
    出産育児一時金支給申請書
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)
    埋葬料(費)支給申請書
    ◆協会けんぽ用紙
    書類(リンク)

    ◆当組合では、一部の現金給付申請書について、全国健康保険協会(協会けんぽ)の用紙を使用しています。対象の申請書は、上記リンクボタンよりダウンロードしてください。
    なお、お問い合わせや各申請書等の提出は当組合にお願いいたします。

    家庭における療養状況報告書
    資格喪失後の傷病手当金申請者用
     
    書類(リンク)

補助金申請

事業所


任意継続被保険者

第三者行為

医療費通知

介護

特定健診

事業所

被保険者

  • 特定保健指導利用券(滅失・き損)再交付申請書
     
    書類(PDF)
    オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
     
    書類(PDF)

被扶養者

  • 被扶養者特定健康診査受診券申請書
     
    書類(PDF)
    被扶養者特定健康診査受診券(滅失・き損)再交付申請書
     
    書類(PDF)
    特定健診実施結果送付書
     
    書類(PDF)
    特定健診内容表(被扶養者⇒健保組合)
     
    書類(PDF)
    特定保健指導利用券(滅失・き損)再交付申請書
     
    書類(PDF)
    被扶養者特定健康診査費用請求書
     
    書類(PDF)
    オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
     
    書類(PDF)

組合専用ソフト

  • 各種補助金請求書作成エクセルツール・被保険者情報申込書(補助金・特定健診用)
     
    書類(PDF)

限度額証

  • 「健康保険限度額適用認定証」の使用及び高額療養費の請求について
     
    書類(PDF)
    健康保険限度額適用認定証交付申請書
    記入見本(PDF)
    書類(PDF)
    健康保険限度額認定証(滅失・き損)再交付申請書
     
    書類(PDF)

    【非課税者用】

    健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
     
    書類(PDF)
    健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証(滅失・き損)再交付申請書
     
    書類(PDF)

特定疾病

  • 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
     
    書類(PDF)
    健康保険特定疾病療養受療証再交付申請書
     
    書類(PDF)

このページのトップへ