申請書類一覧

適用関係 | 賞与 | 給付 | 補助金申請 | 第三者行為 | 医療費通知
介護 | 特定健診 | 組合専用ソフト | 限度額証 | 特定疾病


各申請書類の印刷時、印刷用紙の向き(縦・横)など、プリンターの設定等をご確認の上印刷をお願いいたします。

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。
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適用関係

被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届
被保険者報酬月額変更届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業終了時報酬月額変更届
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
育児休業等取得者申出書 継続(1歳~1歳半)
健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書
健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書
被保険者氏名変更(訂正)届
被保険者生年月日(訂正)届
被保険者被扶養者住所変更届

被保険者区分変更届 ◆年金機構用紙

被保険者証・高齢受給者証回収不能・滅失届
被扶養者(異動)届
被扶養者(異動)届添付書類一覧
扶養申立書
従業員雇用証明書(被扶養者申請・見直し用)
給与支払証明書(被扶養者申請・見直し用)
※給与明細の電子化に伴い、書面で給与明細のご用意ができない場合は、認定対象者の勤務先から証明を受けて下さい
千葉県医業健康保険組合における「直接的必要経費」一覧表(自営業者)
直接的必要経費申告書(自営業者)
任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書
扶養申立書(任意継続被保険者用)
任意継続被保険者 健康保険料納付証明書交付申請書
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賞与

健康保険賞与不支給報告書(組合専用用紙)
健康保険被保険者賞与支払届(組合専用用紙)
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給付

療養費支給申請書、同意書(はり・きゅう用)
療養費支給申請書、同意書(あん摩・マッサージ用)

療養費支給申請書(立替払い用)◆協会けんぽ用紙

療養費支給申請書(治療用装具用)◆協会けんぽ用紙

負傷原因届 ◆協会けんぽ用紙 ※負傷による療養費または傷病手当金申請時に添付必須

傷病手当金支給申請書 ◆協会けんぽ用紙

出産手当金支給申請書 ◆協会けんぽ用紙

出産育児一時金支給申請書 ◆協会けんぽ用紙

埋葬料(費)支給申請書 ◆協会けんぽ用紙

当組合では、一部の現金給付申請書について、全国健康保険協会(協会けんぽ)の用紙を使用しています。対象の申請書は、上記リンクボタンよりダウンロードしてください。 なお、お問い合わせや各申請書等の提出は当組合にお願いいたします。

家庭における療養状況報告書
(資格喪失後の傷病手当金申請者用)

▶ 高額療養費支給申請書

  高額療養費支給申請について

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補助金申請

事業所

短期人間ドック補助金請求書
インフルエンザ予防接種補助金請求書
結核予防補助金請求書
麻疹・風疹予防補助金請求書
禁煙治療補助金請求書
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任意継続被保険者

短期人間ドック補助金請求書(任継用)
インフルエンザ予防接種補助金請求書(任継用)
結核予防補助金請求書(任継用)
麻疹・風疹予防補助金請求書(任継用)
禁煙治療補助金請求書(任継用)
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第三者行為

第三者行為による負傷届
交通事故による負傷届
事故発生状況報告書
人身事故証明書入手不能理由書
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医療費通知

医療費証明書の申請にかかる留意事項
医療費証明書交付申請書
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介護

介護保険適用除外届
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特定健診

事業所

■令和6年度以降実施分

特定健診実施結果送付書
特定健診内容表(令和6年度以降版)

被保険者

特定保健指導利用券(滅失・き損)再交付申請書
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
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被扶養者

被扶養者特定健康診査受診券申請書
被扶養者特定健康診査受診券(滅失・き損)再交付申請書
特定健診実施結果送付書
特定健診内容表(令和6年度以降版)
特定保健指導利用券(滅失・き損)再交付申請書
被扶養者特定健康診査費用請求書
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
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組合専用ソフト

「補助金請求作成ソフト」及び「特定健診結果データ作成ソフト」における被保険者マスタ(被保険者・被扶養者情報)申込書
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限度額証

マイナ保険証(※)を利用すれば、「限度額適用認定証」の事前申請は不要となり、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※電子資格確認に利用される個人番号カードをいいます。

高額療養費と限度額適用認定証について【ご案内】

【 健康保険限度額適用認定証交付申請書(マイナ保険証が使用できる場合は不要)】

健康保険限度額適用認定証の交付申請について


【 健康保険限度額適用認定証(滅失・き損)再交付申請書(マイナ保険証が使用できる場合は不要)】

健康保険限度額適用認定証の再交付申請について


<非課税者用>

【 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者(住民税非課税)の被保険者とその被扶養者)】

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請について


【 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証(滅失・き損)再交付申請書(マイナ保険証が使用できる場合は不要)】

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の再交付申請について


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特定疾病

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険特定疾病療養受療証再交付申請書
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