【70歳未満】
- すべての方（低所得者除く）
【70歳以上75歳未満】
- 標準報酬月額が28万円から79万円までの方
※上記標準報酬月額以外の方（低所得者除く）は保険証と高齢受給者証を医療機関等に提示することにより、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
※標準報酬月額が不明な方は当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてお問合せください。
※被保険者が低所得者の場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
すみやかに
当組合
- あらかじめ申請して「限度額適用認定証」の交付を受けると、窓口負担が軽減されます。
- 「限度額適用認定証」を使用せず窓口で3割（2割）を支払った場合、自己負担限度額を超えた部分（高額療養費）については原則として診療月の3か月後に勤務先（事業主）の口座に自動給付します。その場合の手続きは不要です。
※申請される方は、初めに「医療費が高額になったとき【ご案内】」をご確認の上、申請してください。 - 当組合の高額療養費における付加給付はございません。
（き損の場合）き損した限度額適用認定証
すみやかに
当組合
申請書に再交付の理由をご記入ください。
低所得者（住民税非課税）の被保険者とその被扶養者
【70歳未満】
- 市町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
※被扶養者のみが非課税者の場合は対象外です。 - 市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は低所得者には該当しません。
【70歳以上75歳未満】
- 低所得Ⅰ：被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等
- 低所得Ⅱ：市町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者。
※被扶養者のみが非課税者の場合は対象外です。 - 市町村民税が非課税等であっても現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上）の場合は、低所得者には該当しません。
【70歳未満】
- 被保険者の「市区町村民税非課税証明書」
【70歳以上75歳未満】
- 被保険者、被扶養者全員の「市区町村民税非課税証明書」
- 公的年金等源泉徴収票（年金受給者のみ）
● 4月診療分～7月診療分については、前年度（前々年中収入）の非課税証明書が必要です。
● 8月診療分～翌年3月診療分については、当年度（前年中収入）の非課税証明書が必要です。
● 長期入院の場合は、入院期間を確認できる書類等を添付してください。
※長期入院とは、申請月以前の1年間にすでに91日以上入院期間がある場合です。
ただし、市区町村民税が課されていない期間の入院に限ります。
すみやかに
当組合
※申請される方は、あらかじめ当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
（き損の場合）き損した限度額適用・標準負担額減額認定証
すみやかに
当組合
申請書に再交付の理由をご記入ください。
- 透析が必要な慢性腎不全
- 血友病
- 血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症
すみやかに
当組合
申請書の「医師の意見欄」に医師から証明を受けてください。
（き損の場合）き損した特定疾病療養受療証
すみやかに
当組合
申請書に再交付の理由をご記入ください。
注意事項のとおり
当組合
「医療費証明書の申請にかかる留意事項」を必ずご確認いただき、以下①②のいずれかの方法で医療費情報を取得してください。
①マイナポータルで閲覧、または取得してください。
マイナポータルは毎月１１日に前々月診療分が更新され、医療費控除申告の手続きもｅ-Ｔａｘ対応になっております。
②マイナポータルが利用できない方は、交付申請が必要となります。
申請から証明書送付まで、通常、２～３か月かかります。
【医療費控除のための交付申請をされる方へ】
※１～１０月診療分までの証明となります。１１～１２月診療分は領収書でご確認ください。
※１月下旬以降、申請書受付順に順次、証明書を送付します。
※証明書の送付が確定申告期限日過ぎになることがありますので、あらかじめご承知おきください。
（医療費控除の確定申告の時効は５年です）
１２月２９日以降に受理した申請書（交付申請の集中時期により）
１１月診療分以降の証明希望の場合