高額な医療費について
高額な医療費について
申請書類
健康保険限度額適用認定証交付申請書
対象

【70歳未満】

  • すべての方(低所得者除く)

【70歳以上75歳未満】

  • 標準報酬月額が28万円から79万円までの方
    上記標準報酬月額以外の方(低所得者除く)は保険証と高齢受給者証を医療機関等に提示することにより、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
    標準報酬月額が不明な方は当組合(TEL:043-241-8514医療給付課)あてお問合せください。

被保険者が低所得者の場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、当組合(TEL:043-241-8514医療給付課)あてご連絡ください。

提出期限

すみやかに

提出先

当組合

注意事項
  • あらかじめ申請して「限度額適用認定証」の交付を受けると、窓口負担が軽減されます。
  • 「限度額適用認定証」を使用せず窓口で3割(2割)を支払った場合、自己負担限度額を超えた部分(高額療養費)については原則として診療月の3か月後に勤務先の口座に自動給付します。その場合の手続きは不要です。
    申請される方は、初めに「健康保険限度額適用認定証」の使用及び高額療養費の請求について」をご確認の上、申請してください。
申請書類
健康保険限度額認定証(滅失・き損)再交付申請書
添付資料

(き損の場合)き損した限度額適用認定証

提出期限

すみやかに

提出先

当組合

注意事項

申請書に再交付の理由をご記入ください。

申請書類
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
対象

低所得者(住民税非課税)の被保険者とその被扶養者

【70歳未満】

  • 市町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
    被扶養者のみが非課税者の場合は対象外です。
  • 市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は低所得者には該当しません。

【70歳以上75歳未満】

  • 低所得Ⅰ:被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
  • 低所得Ⅱ:市町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者。
    被扶養者のみが非課税者の場合は対象外です。
  • 市町村民税が非課税等であっても現役並み所得者(標準報酬月額28万円以上)の場合は、低所得者には該当しません。
添付資料

【70歳未満】

  • 被保険者の「市区町村民税非課税証明書」

【70歳以上75歳未満】

  • 被保険者、被扶養者全員の「市区町村民税非課税証明書」
  • 公的年金等源泉徴収票(年金受給者のみ)

● 4月診療分~7月診療分については、前年度(前々年中収入)の非課税証明書が必要です。
● 8月診療分~翌年3月診療分については、当年度(前年中収入)の非課税証明書が必要です。
● 長期入院の場合は、入院期間を確認できる書類等を添付してください。
 ※長期入院とは、申請月以前の1年間にすでに91日以上入院期間がある場合です。
  ただし、市区町村民税が課されていない期間の入院に限ります。

提出期限

すみやかに

提出先

当組合

注意事項

申請される方は、あらかじめ当組合(TEL:043-241-8514医療給付課)あてご連絡ください。

申請書類
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証(滅失・き損)再交付申請書
添付資料

(き損の場合)き損した限度額適用・標準負担額減額認定証

提出期限

すみやかに

提出先

当組合

注意事項

申請書に再交付の理由をご記入ください。

申請書類
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
対象
  • 透析が必要な慢性腎不全
  • 血友病
  • 血液凝固製剤の投与に起因するHIV感染症
提出期限

すみやかに

提出先

当組合

注意事項

申請書の「医師の意見欄」に医師から証明を受けてください。

申請書類
健康保険特定疾病療養受療証再交付申請書
添付資料

(き損の場合)き損した特定疾病療養受療証

提出期限

すみやかに

提出先

当組合

注意事項

申請書に再交付の理由をご記入ください。

申請書類
医療費証明書交付申請書
提出期限

注意事項のとおり

提出先

当組合

注意事項

「医療費証明書の申請にかかる留意事項」を必ずご確認いただき、以下①②のいずれかの方法で医療費情報を取得してください。

医療費証明書の申請にかかる留意事項

①マイナポータルで閲覧、または取得してください。
 マイナポータルは毎月11日に前々月診療分が更新され、医療費控除申告の手続きもe-Tax対応になっております。

 
②マイナポータルが利用できない方は、交付申請が必要となります。
 申請から証明書送付まで、通常、2~3か月かかります。
 【医療費控除のための交付申請をされる方へ】
  ※1~11月診療分までの証明となります。12月診療分は領収書でご確認ください。
  ※2月中旬以降、申請書受付順に順次、証明書を送付します。
  ※証明書の送付が確定申告期限日過ぎになることがありますので、あらかじめご承知おきください。
   (医療費控除の確定申告の時効は5年です)
   1月中旬以降に受理した申請書(交付申請の集中時期により)
   12月診療分までの証明希望の場合

このページのトップへ