マイナ保険証の利用ができない場合の限度額適用認定申請証の事前申請について

申請書類

対象

【70歳未満】
　　・すべての方（低所得者除く）
【70歳以上75歳未満】
　　・標準報酬月額が28万円から79万円までの方
　　　※上記標準報酬月額以外の方（低所得者除く）は保険証と高齢受給者証を医療機関等に提示する
　　　　ことにより、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
　　　※標準報酬月額が不明な方は当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてお問合せください。
　　　　限度額適用認定証の必要有無をお知らせいたします。

　※被保険者が低所得者の場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請について」ご覧ください。

提出先

　当組合

注意事項

・あらかじめ申請して「限度額適用認定証」の交付を受けると、窓口負担が軽減されます。
・「限度額適用認定証」を使用せず窓口で３割（２割）を支払った場合、自己負担限度額を超えた部分（高額療養費）については原則として診療月の３か月後に勤務先（事業主）の口座に自動給付します。その場合の手続きは不要です。
・高額療養費支給決定通知書は、事業主及び対象被保険者あて２通を勤務先に送付いたします。
・勤務先から対象被保険者への通知書送付及び給付金支給の方法は、勤務先に一任しておりますので、勤務先にお問い合わせください。
・当組合の高額療養費における付加給付はございません。

関連情報

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