（資格喪失後の傷病手当金申請者用）
事業所担当者を経由し当組合に提出
※｢傷病手当金支給申請書｣に必要事項を記入し、休業及び報酬支払いの有無に関する事業主の証明と担当医師の働けないという意見書を受けてください
- 休業１日につき、傷病手当金の支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額を基準日額とし、その３分の２に相当する額が支給日額となります
※支給開始日以前の被保険者期間が１年に満たない場合
支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と、当該年度の前年度９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を比べて少ない方の額が基準日額となります - 支給期間は通算して１年６か月
- 組合独自の付加金（在職期間のみ支給）として基準日額の１０％が支給されます
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（原本）
- 薬局分の場合は調剤報酬明細書（原本）
当組合
診療報酬明細書とは、傷病名と診療内容や点数の明細が表示されている
もの（レセプト）を指します。領収書と共に渡される診療明細書とは異
なりますのでご注意ください
- 領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
- 医師の装着証明書（原本）
※弾性着衣の場合｢弾性着衣等装着指示書｣ - 負傷の原因がケガによるものである場合は負傷原因届
→負傷原因届 ◆協会けんぽ用紙 - 靴型装具の場合は装具の写真
- 代金が10万円以上の場合は装具の写真
当組合
医師が治療上必要と認め、医師の指示により装具制作業者が作成したもので健康保険組合が認めた場合に限り支給されるため、治療を目的としない装具や症状固定後の日常生活に必要な補装具等は支給対象外となります
- 領収書（原本）（内容明細が記載されているもの）
- 作成指示書の写し
- 検査結果（原本）
医師の指示に基づき、9歳未満の小児弱視、斜視及び先天性白内障術後の
屈折矯正の治療用として用いる眼鏡やコンタクトレンズを作成、又は購入
した際に一定の条件を満たす場合に支給対象となります
当組合
- 治療用眼鏡等の更新（作り直し）による再申請については、下記の要件が必要です
５歳未満は前回作成時から装着期間が１年以上あること
５歳以上は前回作成時から装着期間が２年以上あること - 斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては保険適用の対象外となります
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（原本）
※これらが外国語で書かれている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した
翻訳文 - パスポートの写し（出入国の日付・顔写真・氏名・生年月日・
有効期限等が表示されたページ）
当組合
- 接骨院・整骨院ではすべての施術に保険がきくわけではありません。
- 健康保険組合では療養費支給申請書の内容について照会（文書や電話にて）照会させていただくことがありますので、その際はご協力をお願いします。また、領収書などは捨てずに保管をしてください。
【新様式】令和6年10月施術分から
【旧様式】令和6年9月施術分まで
- 領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
当組合
「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、施術者から施術内容欄と施術証明欄に証明を受けて、当組合に提出してください。
- 同意書原本について
2回目以降は同意書の要加療期間内であれば省略可能です。 - 往療内訳表について
往療料の請求をする場合は、内訳（日付、往療の起点、施術場所等）のわかるものを添付してください。 - 施術報告書について
施術報告書が交付され、費用を請求する場合は写しを添付してください。
【新様式】令和6年10月施術分から
【旧様式】令和6年9月施術分まで
- 領収書（原本）
- 医師の同意書（原本）
当組合
「療養費支給申請書」に必要事項を記入し、施術者から施術内容欄と施術証明欄に証明を受けて、当組合に提出してください。
- 同意書原本について
2回目以降は同意書の要加療期間内であれば省略可能です。
変形徒手矯正術については、1か月ごとの添付が必要です。 - 往療内訳表について
往療料の請求をする場合は、内訳（日付、往療の起点、施術場所等）のわかるものを添付してください。 - 施術報告書について
施術報告書が交付され、費用を請求する場合は写しを添付してください。
申請書が必要な方は当組合にご連絡ください
交通費の領収書（原本）
当組合
病気やケガのために移動が困難な患者が、治療のために一時的・緊急的に
入院や転院が必要と医師が認め、かつ、次の３つの要件を満たしていると
健康保険組合が判断したときに支給されます
- 適切な保険診療をうけるためのものであること
- 移動を行うことが著しく困難であること
- 緊急その他やむを得ないものであること
- 支給額については、最も経済的な通常の経路および方法によって移送された場合の費用として、健保組合が算定した額を全額支給します
- また、移送の際に医師等の付添が必要な場合、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限って原則として１人までの付添人の交通費は移送費として取り扱うこととし、日当などの人件費については療養費として扱われ、その際は療養費に準じ、自己負担が生じます
【交通事故でケガをしたとき】
- 交通事故証明書
自動車安全運転センターまたは警察署で申請のうえ取得 - 人身事故証明書入手不能理由書
交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」の場合
人身事故証明書入手不能理由書 - 死亡診断書
死亡の場合
すみやかに
当組合
【こんなことが「第三者行為」に該当し、届出が必要になります】
- 第三者（相手方）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
（バイクや自転車も含まれます）
（本人の過失が多い場合でも。例：駐停車中の車に追突、他車に接触転倒、センターラインオーバーで対向車と追突 など） - 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
- 他人の暴力行為によって受けたケガ
- 他人のペットにかまれて受けたケガ
- スポーツなどにより第三者（相手方）から受けたケガ
- 他者所有の建物などで設備の欠損による事故
- 飲食店等での食中毒 など
１．すみやかに当組合へ連絡する
みなさん(被保険者）やご家族（被扶養者）の方が、交通事故や他人の行為によるケガで保険証を使用して医療機関等を受診するときは、事前に当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡ください。
※自損事故（交通事故）の場合もご連絡ください。第三者行為や労災に該当するかを確認する必要があります。
２．こんなときは保険証は使えません
仕事中(業務災害）や通勤災害の事故が原因の場合、労災保険から保険給付が行われるため、健康保険の給付は行われません。ただちにお勤め先の健康保険事務担当者に連絡のうえ、詳細は労働基準監督署に確認してください。
３．すぐに健康保険組合に届け出る
当組合（健康保険）は、本来、相手方（加害者）支払うべき治療費を一時的に立て替えて支払い、その後相手方（加害者）に損害賠償請求することになります。そのため、「交通事故による負傷届」や「第三者行為による負傷届」の提出が必要となります。
※加入している損害保険会社によっては「交通事故による負傷届」の作成・提出を援助する場合もあります。
４．示談は慎重に
健康保険で治療を受けられた場合、当組合が後日、加害者に対して治療費の請求をすることになりますが、当事者だけで示談をしてしまうと正当な請求ができなくなることがありますので、必ず示談する前に、当組合（TEL：043-215-8205医療給付課）あてご連絡をお願いします。
５．給付を制限することがあります
給付制限（健康保険法第１１６条、１１７条、１２１条）
当組合では給付制限基準（平成２９年３月１日制定）に基づき給付の決定の審査を行っています。
健康保険は皆さまの保険料で運営されている相互扶助制度です。
このため、故意や自己の犯罪行為・飲酒による無謀運転などによって給付事由を発生させることは健康保険の適正な運営を阻害するものですので、次のような場合、給付が受けられなかったり、給付の一部を制限されることがあります。
健康保険では次の6つに該当する場合、給付の一部または全部を停止することがあります。
(1) 故意にケガや病気になるような行為をした場合
(2) 犯罪行為で病気やケガになったとき
(3) けんかや泥酔など著しい不行跡で病気やケガになったとき
(4) 適当な理由がないのに医師や健康保険組合の指示に従わなかったとき
(5) 詐欺または不正な支給をうけようとしたとき
(6) 健保組合からの質問等を拒んだとき
また、以下のような場合は、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により、給付が制限されることがあります。
・少年院に入院させられたり、刑事施設・労役場等に拘禁されたとき
・感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法律などにより、国または地方公共団体の負担で療養の支給や療養が行われたとき
給付制限基準について
健康保険法（以下「法」という）では、飲酒運転等に見られるような相互共済制度の趣旨に反する行為によって生じた事故等については、保険給付（健康保険の使用により、健保組合が負担する額）の全部または一部を制限できるとした規定があります。
当組合による取扱いは、下記のとおりといたしますので、ご確認とご理解を賜りますようお願いいたします。
健保法第116条適用による事例
（条文）
被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、全て行わない。
1. 交通事故の場合
イ．「酒酔い運転」、「酒気帯び運転」による事故の場合
ロ．「危険運転致死傷罪」が適用される事故の場合
ハ．「無免許運転」による事故の場合
注）
1. 自らの行為において発生した事故について適用します。
2. 無免許運転とは、国家資格を得ていない状態をいい、道路交通法違反による免許停止処分中の場合は含みません。
3. 同乗者についても上記イ～ハが原因である事故に対し、運転者の状況を認識、承知していた場合は同様の制限を適用します。
4. 第三者の行為による事故で、上記イ～ハについて当組合が第三者に対し、損害賠償請求権を取得し、第三者から当該保険給付に係る分を受領した場合は、その額を給付制限額より控除します。
5. 上記イ～ハで言う保険給付とは、健保組合が負担する法定給付の額であり、窓口で支払う自己負担額（高額療養費は除く）は含みません。
6. 上記イ～ハが原因である自損事故の場合も同様の取扱いとします。
2. 自殺（自殺未遂）の場合
故意に基づく事故であり、その行為による傷病の治療や傷病手当金の支給はしません。ただし、その自殺が精神の障害によりその行為の結果に対する認識能力のない精神的病気の患者の場合、例外として保険給付を行います。
なお、その後、その自殺が精神異常に起因し病気となり療養を受ける場合、その療養に対する給付制限は行いません。
健保法第117条適用による事例
（条文）
被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は 一部を行わないことができる。
1.喧嘩・闘争による場合
イ．喧嘩・闘争行為の場合
ロ．偶発的な事故だが双方の暴力行為による場合
ハ．正当防衛が認められる場合や偶発的な事故で無抵抗な場合、保険給付の制限は行いません。
注）
上記1.で言う保険給付とは、健保組合が負担する法定給付の額であり、窓口で支払う自己負担額（高額療養費は除く）は含みません。
2. 泥酔又は著しい不行跡による場合
イ．泥酔による場合、泥酔の程度の激しいもので、それが事故発生の原因である場合
ロ．著しい不行跡による場合
埋葬料（費）の制限
上記事例等により死亡した場合の埋葬料は、いかなる原因においても、死亡は最終的な1回限りの絶対的事故ですから、給付制限は行いません。ただし、求償および免責がある場合等は、重複支給等を避けるため給付を行わないことがあります。
給付制限の決定
給付制限決定に当たっては、個々の事故等の内容を調査・吟味し、被保険者の状況等も踏まえた上で、十分に確認の取れたものについて、本取扱基準に照らし合わせ公正に決定します。
その他
1. 上記事例にある事故が発生した場合は、遅滞なく当健保組合まで連絡、健康保険証の使用等につき指示を受けてください。
2. 給付制限に該当しない交通事故により負傷した場合であっても、健康保険証の使用については必ず当健保組合に連絡、承認を得てください。